Il Servizio Sanitario Nazionale garanzia di diritto alla salute

La primavera del 1978, chi scrive la ricorda benissimo per averla vissuta a L’Aquila; era il periodo conclusivo del proprio percorso di laurea.
L’Aquila era viva, immersa nelle proprie ritualità ben definite che gli eventi di un’altra primavera, nel 2009, avrebbero mutato per tanto tempo in un ambiente spettrale. Nel ’78, i portici, i quattro cantoni, erano popolati al solito da chi rubava il posto, per i primi raggi di sole, mentre dalle TV dietro alle vetrine, le immagini televisive diffondevano gli aggiornamenti sul rapimento di Aldo Moro. Fu questo probabilmente, insieme all’elezione di Sandro Pertini, il più amato Presidente della Repubblica, l’evento mass mediatico che oscurò la nascita del Sistema Sanitario Nazionale.

Non sappiamo ancora oggi quanto fosse realmente cercato, quel successo, oppure indotto dalle circostanze obbligate dalle serie difficoltà in cui versavano le Casse Mutue che allora regolavano l’assistenza. Fatto sta che, nel dicembre di quarant’anni fa, l’iter dei provvedimenti, molto ma molto in sordina, approdò in legge.
Era la numero 883 del 23 dicembre 1978, con ministro della sanità Tina Anselmi di un governo di solidarietà nazionale guidato da Giulio Andreotti che avrebbe dovuto affrontare la solita grande crisi economica in cui versava il Paese. Fu anche l’anno della legge Basaglia, sulla chiusura dei manicomi. Nacque così una nuova visione per il trattamento di quei malati mentali bisognosi più di interazioni socio-culturali che di ghettizzazione.

L’impostazione della legge fu subito chiara dal suo art. 1 [1] che ne mutò le condizioni di base per tutti i pazienti resi uguali al cospetto del trattamento sanitario. Si definiva così il paziente non più appartenente alla “categoria” [2] legata alla cassa mutua di appartenenza (Enpas, Inam, Inpdap, Cassa Mutua artigiani, commercianti etc.) che dava diritto a prestazioni sanitarie previste da quel tipo di assicurazione. Dopo la 883, tutti avrebbero avuto diritto allo stesso trattamento sanitario in quanto cittadini e non lavoratori di categoria. La società risultò così affrancata dai precedenti profondi solchi definiti dai trattamenti differenzianti le persone anche in base al diritto alla salute.
Si era giunti a questa condizione attraverso il riconoscimento, nel periodo post bellico, della necessità di conferire [3], a tutti, i diritti di accesso a Sanità ed Istruzione. Fu questa una grande intuizione che legava fra l’altro i due settori; si pensi a quanto una buona istruzione sia responsabile della formazione di buoni operatori sanitari e di quanto la nostra didattica abbia brillato, anche nei contesti internazionali più prestigiosi, per aver formato professionisti apprezzati ed utilizzati nel mondo. E si pensi anche alla maggiore consapevolezza nella prevenzione delle malattie che una sana istruzione può dare come pure il rispetto di ambiente ed alimentazione sana.

Altro cambiamento sostanziale fu che, dalla gestione dello stato centrale, le competenze sanitarie passarono alle Regioni. La sanità fu organizzata in USL, la loro dislocazione definita sul territorio, avrebbe dovuto rispettare criteri di distribuzione e di erogazione di prestazioni sanitarie di primo secondo e terzo livello, ma anche di piani di prevenzione, cure e riabilitazione.
L’aspetto dirigenziale fu regolato da assemblee che nominavano i Comitati di Gestione che indirizzavano le strategie. Fu giocoforza ritrovare tra gli eletti in questi organismi, rappresentanti che godevano di peso politico tra i partiti presenti sul territorio. Essi rispondevano spesso a criteri di lottizzazione e non certo su dimostrabili competenze al riguardo. Capitava quindi che, decisioni meramente sanitarie, fossero affidate ai professionisti i più disparati e molto lontani, per formazione, dal settore sanitario. Tuttavia, dove l’organizzazione delle Usl poteva godere di dirigenza e medici adeguati, non era raro veder fiorire strutture ospedaliere a vocazione pertinente alle esigenze dei territori. Queste scelte specialistiche di successo attiravano pazienti provenienti da altre zone in una sorta di migrazione sanitaria che generava differenze di spesa nei bilanci. Il conto economico iniziò a dover essere controllato in modo più attento. Ci si accorse che, alcuni bilanci nelle Usl che accoglievano pazienti da altre zone, dovevano essere riconsiderati attraverso anche la voce del “saldo migratorio” affinché la valutazione economica non penalizzasse chi eccelleva. Di quel periodo di frenetica organizzazione sanitaria restano ancora reparti ospedalieri affidati a persone competenti che indussero la nascita di veri e propri centri di eccellenza. Quei professionisti fecero scuola e vivono ancora attraverso i loro discepoli diffondendo salute che viene restituita, oggi come allora, grazie a quelle impostazioni organizzative.

Non si può certo negare che quei principi ispiratori fossero encomiabili. Sottrarre sanità ed istruzione alle logiche di mercato, e quindi essere certi della possibilità che tutti ne potessero ugualmente fruire attraverso garanzie statali, consentiva il teorico abbattimento delle disuguaglianze all’interno della società. Nondimeno la nuova organizzazione, più esposta alle volontà dei partiti in sede locale, generava un controllo della sanità attraverso il potere che poteva essere esercitato su ogni decisione da prendere. Si dovette quindi far conto che fossero controllabili ed indirizzabili acquisti, assunzioni e carriere del personale e che questo non rispondesse sempre a criteri meritocratici, ma solo clientelari.
Inoltre le regole imposte si rivelarono a maglie talmente larghe che risorse importanti furono assorbite legalmente da sperperi non necessari per introduzione nel prontuario farmaceutico di medicinali, o presunti tali, da paese di bengodi. Anche molti cittadini, quali semplici approfittatori e ben indotti al consumo, ne beneficiavano gratuitamente. Alcuni ricordano ancora un prodotto antiacido a base di bicarbonato di sodio, oppure uno shampoo antifungino a base di Ketonazolo che gli sportivi e i frequentatori di palestre usavano come detergente saponato, tutti prescrivibili ed a carico del SSN. Si abusava anche di prescrizioni di complessi vitaminici del complesso B prescritti a man bassa tanto da sollevare più di una perplessità sul perché di tante prescrizioni che inducevano alcuni pazienti a tornare a casa soddisfatti, dopo la visita al farmacista anch’esso soddisfatto, con sporte cariche di presunti farmaci. L’uso smodato e non indispensabile procurava sottrazione di risorse per servizi più importanti e salvavita. Da quell’errato approccio alle cure si eredita adesso anche il serissimo problema delle diffuse resistenze agli antibiotici di parecchi ceppi batterici.

È chiaro che quell’andazzo non poteva durare ma, altre situazioni storiche influenzarono le decisioni ed i cambiamenti delle regole nel futuro. Stiamo parlando dell’uscita dell’Italia dallo SME e dell’inizio di tangentopoli (17 febbraio 1992) con la prima inchiesta di mani pulite su una concussione sanitaria esercitata nella Casa di Cura Pio Albergo Trivulzio di Milano e dell’arresto di Mario Chiesa, con l’allora sostituto procuratore Antonio di Pietro.
L’aspetto più grave però fu che iniziarono a diffondersi, tra gli italiani, immagini negative sulla Sanità e sulla corruzione diffusa che vi albergava. Altre inchieste su alti funzionari dei ministeri della Sanità che coinvolsero anche l’allora ministro De Lorenzo e soprattutto la diffusione delle notizie sul ritrovamento della tangente, un vero tesoro, contenuta anche in un puff di Duilio Poggiolini, direttore del servizio farmaceutico nazionale, fecero il resto.
Si era gettata un’ombra di negatività difficile da ripulire e che ancora probabilmente insiste, per la pessima diffusa percezione guadagnata. Vennero sequestrati 15 miliardi di lire in Svizzera, più svariati lingotti d’oro, dipinti ed oggetti preziosi trovati nella casa napoletana del dirigente.

Le modifiche alle regole del SSN, che dal 1992 entrarono in funzione, obbligarono le Regioni ad erogare livelli assistenziali legati rigorosamente alle coperture finanziarie. Si dava quindi ai cittadini l’assistenza sostenibile economicamente, ma si dava anche alle Regioni la possibilità di finanziare ulteriori livelli assistenziali qualora si fossero trovate le risorse economiche. Fu però nel 1999 che, con la riforma Bindi che ereditava le interpretazioni della gestione De Lorenzo ed i suoi tentativi di scardinare il SSN a favore di presunte privatizzazioni, si stabilirono dei Livelli Assistenziali quali diritti da garantire a tutti i cittadini e non obiettivi da raggiungere. Era ancora una volta segnato come imprescindibile il contributo sociale dell’assistenza sanitaria al welfare state cosa che la colloca in posizione centrale nell’azione politica. Quella riforma, ancora oggi viene giudicata come uno dei contributi più importanti, insieme al lavoro del ’78 di Tina Anselmi, ai successi dell’assistenza sanitaria nel nostro paese. I concetti della Bindi furono anche espressi in una pubblicazione “La Salute Impaziente” [3] dal discreto successo letterario. Dove si legge : “ ….gli Italiani hanno progressivamente imparato che la salute non è solo cura delle malattie, ma benessere complessivo della persona […] per stare bene non bastano le medicine e gli ospedali; servono anche la prevenzione, la riabilitazione, la sicurezza alimentare, la tutela dell’ambiente, acqua e aria pulite”.

Resta attuale per molti il rimpianto per lo stravolgimento successivo di alcune regole che pure avevano garantito rigore, chiarezza e libera fruizione per i pazienti. I medici ospedalieri avevano l’obbligo di decidere se svolgere la libera professione in ospedale oppure privatamente; questo avrebbe comportato per loro una diversa retribuzione e per i pazienti una garanzia di trattamento più omogeneo. La disposizione voleva preservare dalla mancanza di favoritismi che un rapporto di clientela avrebbe potuto indurre.
Sarebbe utile, se non si facesse nell’affermarlo un distinguo sessista a mio avviso inopportuno, ricordare che quanto abbiamo adesso in assistenza sanitaria passò grazie all’azione meritoria soprattutto di queste due donne: Tina Anselmi e Rosy Bindi.

Dal 2002 in poi i fondi destinati alla sanità furono diminuiti prima del 5% e successivamente, dal 2004 in poi, del 9% annuo [ 4]. Le regioni meno virtuose furono obbligate a drastici ridimensionamenti delle proprie strutture. Riconversioni minimaliste di servizi ospedalieri, chiusure di reparti ed accorpamenti di altri, a volte soppressioni inopportune di punti nascita in località disagiate, ridisegnarono una nuova sanità. Arrivò una ulteriore percezione negativa dei pazienti costretti a confrontarsi con prenotazioni sempre più lunghe ed una obiettiva difficoltà a ricevere prestazioni sanitarie nel passato abituali. Ticket sempre più corposi e comunque una diminuzione dei servizi erogati dal welfare, indussero una larga fetta di pazienti ad evitare le cure per mancanza di risorse economiche, mentre tornava imponente in molti l’idea che si volesse favorire la sanità privata. Questo è stato anche confermato da una tendenza, diffusissima da parte delle aziende più attente ed accattivanti verso il proprio personale, ad offrire polizze assicurative a copertura delle spese sanitarie.

In questi anni di riduzione e riorganizzazione si assistette anche ad un crescente ricorso a procedure di acquisto sempre più penalizzanti la qualità (30%) e premianti il prezzo più basso (70%). Anche nel settore amministrativo l’evoluzione degli acquisti cambiava al mutare del SSN. Da procedure molto poco vincolanti si passò a gare di appalto pluriennali che negli ultimi tempi hanno anche avuto una direzione centripeta più accelerata attraverso le procedure di acquisizione Consip per gran parte dei beni utilizzati nella Asl sia in conto capitale che in conto corrente.

Il GIMBE [5] nel suo rapporto sui SSN dello scorso Aprile, malgrado quanto esposto, asserisce: “Il sistema sanitario italiano ha contribuito notevolmente al miglioramento della salute dei cittadini e all’allungamento dell’aspettativa di vita. In Italia la mortalità evitabile presenta uno dei tassi più bassi d’Europa, soprattutto grazie alla lieve ma costante riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari.
Il numero dei decessi legati al consumo di alcolici è tra i più bassi nell’UE, […] È necessario tuttavia mettere in campo ulteriori strategie per ridurre il fumo tra adolescenti e adulti al fine di ridurre la mortalità per carcinoma polmonare e per altre patologie correlate al fumo. […] Nella fascia di reddito più bassa la percentuale di cittadini che segnalano bisogni sanitari non soddisfatti per motivi economici è particolarmente elevata, lasciando intravedere marcate disparità nell’accesso all’assistenza. Diversi gruppi vulnerabili sono comunque esenti dal pagamento dei ticket sanitari.”

Riguardo al futuro emerge lo sforzo verso l’integrazione di personale sanitario per rispondere ai bisogni della domanda e si legge: “Rispetto agli altri paesi UE, l’Italia è caratterizzata da un basso rapporto infermieri/medici, anche se negli ultimi 15 anni il numero degli studenti che completano i corsi di studio in scienze infermieristiche è quadruplicato. Ora la sfida è trovare impieghi adeguati all’interno del SSN per tutti questi nuovi professionisti” .
A questo in realtà, a seconda delle variabili prese in considerazione dai diversi valutatori, il nostro SSN, che da Bloomberg viene accreditato al primo posto in Europa e terzo nel mondo, per Euro Health Consumer index viene collocato al 20° posto nel mondo.

Quel che resta nelle considerazioni di questi quarant’anni è che non si trattò di casualità ma valenza degli attori a responsabilità politica che dettero il SSN a noi ed i cui effetti benefici resistono ancora… malgrado tutto. Poiché però gli insegnamenti da cui trarre indicazioni ci sono, meglio che siano sfruttati per conservare e migliorare, se possibile, quanto ancora è meravigliosamente fruibile e quanto proposto dall’innovazione tecnologica.
Qualcosa di simile emerge anche dal 24°Congresso nazionale ANAOASSOMED durante il quale alcuni ministri della salute che si sono succeduti nella sua gestione in questi anni, hanno in qualche modo ribadito che: “il SSN deve rimanere universalistico e deve essere sostenuto”.
Emidio Maria Di Loreto

[1] L 833/78 art. 1 Il Servizio Sanitario Nazionale “è il complesso di funzioni, strutture, servizi e attività destinati alla promozione, mantenimento e recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo le modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”
[2] Francesco Taroni, professore di Medicina Sociale all’Università di Bologna, autore de “Il Ssn in una prospettiva storica” (Il pensiero scientifico, 2011).
[3] Rosy Bindi, La Salute Impaziente, Fondazione Alce Nero Jaka book marzo 2005
[4] Carlo Nicora. “35 anni dopo l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale 1978-2013″
[5] Rapporto sui Ssn Aprile 2018. GIMBE Evidence for Health. www.gimbe.org

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